日前，山西省人民政府发布了形成26人罹难的山西吕梁“11·16”严重火灾事端查询报告：直接原因是永聚煤业联建楼二层澡堂的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡触摸部分破损短路，产生的电弧火花点燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所形成的。事端产生后，记者随国务院安委会火灾事端查询督办组进入现场进行拍照采访，问询事端有关人员和现场亲历者，揭开了惨剧产生的整个进程。
2023年11月16日早上6点半，山西省吕梁市离石区永聚煤业联建楼产生火灾，消防员接到报警后敏捷赶赴现场打开救活救人。在联建楼前面，消防员运用高喷车、水炮从外部限制火势，一起，安排精干力气进入内部进行救活救人。经过联建楼三楼外窗可以正常的看到，有很多被困人员集合在临窗邻近等候救援，消防员立即用消防梯建立逃生通道。
在联建楼的旁边面四楼也有不少人员被困，消防员相同选用消防梯建立逃生通道，分散楼内被困人员，与此一起，消防员运用消防梯、安全绳解救联建楼反面各个楼层窗口的被困人员。
另一路消防员运用消防梯架设在联建楼反面二楼平台上，并进入搜索解救被困人员。
下午两点多，大火被熄灭，火灾形成26人罹难、38人受伤，过火面积900平方米，直接经济损失4990.26万元。
记者在现场看到，联建楼的外窗玻璃被浓烟熏黑，二楼起火澡堂的走道和换衣区域散落着很多从顶棚坠落下来的电动吊篮、电机、氧气自救器和衣物，整个澡堂换衣区域简直悉数过火，存储柜被高温烘烤变形，柜门现已打开，里边的衣物被碳化，水杯被熏黑；着火较重区域的顶棚电动吊篮坠落下来后，剩余金属架子，相对较轻的区域电动吊篮尽管没有坠落下来，但也被烧得改头换面，二楼外窗玻璃均被烧穿碎裂，多处墙面被熏黑，可见其时温度之高。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：这起事端的直接原因，是这个电动吊篮体系的主电源线与固定电源线的金属线夹衔接部分的绝缘破损，正负极直接搭接短路产生的高温电弧点燃了周边的可燃物，导致了火灾的产生。
记者在淋浴区域看到，墙砖、玻璃和洗手池都被浓烟熏黑，地上上散落着各种洗浴用品和不同尺码的拖鞋。随后，记者沿楼梯来到三楼和四楼看到，多个值勤房的房门、墙面和房顶被浓烟熏黑，有的墙皮被高温烘烤掉落；不少房间的窗户玻璃被砸开，地上、窗台、桌面和床上散落着很多碎玻璃，有的地上上还有人们从窗外扔进来砸窗户玻璃的砖头，调度大厅和多个会议室也有烟熏痕迹，多个外窗玻璃也被砸开，会议室桌椅杂乱无章，凌乱不堪，很难幻想其时这儿的人们阅历了什么。
事端产生后，公安机关对永聚煤业实践负责人韩文明、矿长马峰，东泰公司CEO王治平，陈熙吊篮公司总经理陈瑞强等18人立案侦查，采纳强制措施。其间，韩文明、马峰等10人因涉嫌严重劳作安全事端罪、工程严重安全事端罪，已被检察机关批准逮捕。山西省纪检监察机关依规依纪依法对吕梁市、离石区、城北大街党委政府及有关部门的42名公职人员进行严厉问责。
查询组了解到，事端现场过火面积900平方米，其间二层澡堂和更衣区悉数焚毁，三层、四层部分玻璃迸裂，有烟熏痕迹。那么，为何一个设置在顶棚的电动吊篮起火，会延伸至整个澡堂更衣区，乃至整栋大楼？
记者从查询组了解到，澡堂更衣区域上方的吊篮所运用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃资料，吊篮及更衣柜里边寄存有很多衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：1700多个吊篮升到吊顶后，在咱们工友洗澡的上方形成了可燃物的库房，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，还有一些洗漱用品，还有工友用的矿灯、氧气自救器。这儿边是带到20兆帕到30兆帕的压力，咱们在火场中发现了100多具这种氧气自救器，所以也在某些特定的程度上助燃了这次火势的快速延伸。
别的，查询组还发现，事发其时，澡堂更衣区域的消防设施多处于手动状况。工人用救活器救活时，喷出的救活剂被电动吊篮底部挡住，底子起不到救活的作用，导致初期火灾处置不力，最终使火势不受任何操控，继而延伸成灾。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：初期火灾补救不力。早发现、早报警、早处置、早分散是咱们防止人员伤亡的首要的要素，但惋惜的是，产生火灾时的20多分钟，没人报警，报警的反而是外面的一个拉煤司机，这样一个时间段火势现已很大了。
记者梳理了整个起火时间线分钟时间里，在场工人没有拨打119报警，眼睁睁地看着大火延伸扩展。
查询组了解到，永聚煤业安全管理准则不健全，联建楼消防设施未坚持无缺有用，每层室内消火栓数量缺乏，没有拟定救活和分散逃生预案，也没有对工人进行消防安全训练和分散逃生演练，更没有按规则履行消防操控室24小时双人值勤、持证上岗准则，致使整栋大楼的火灾预警、初起火灾补救、消防设施发动救活、逃生自救、报警求救等多个环节失守，以至于火情产生后，整栋大楼处于不设防状况，任由火势任意延伸扩展。
