2023年 11月16日6时50分左右，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼员工澡堂产生火灾，事端形成26人罹难、38人受伤， 过火面积900平方米，直接经济损失4990.26万元。
事端产生后，央视总台记者随国务院安委会火灾事端查询督办组进入现场进行拍照采访，问询事端有关人员和现场亲历者，揭开了这起严重火灾事端全过程。
此前，山西省人民政府发布了这场严重火灾事端查询报告，事端直接原因是永聚煤业联建楼二层澡堂的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡触摸部分破损短路，产生的电弧火花点燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所造成的。（查询报告全文：）
记者在现场看到，联建楼的外窗玻璃被浓烟熏黑，二楼起火澡堂的走道和换衣区域散落着很多从顶棚坠落下来的电动吊篮、电机、氧气自救器和衣物，整个澡堂换衣区域简直悉数过火，存储柜被高温烘烤变形，柜门现已打开，里边的衣物被碳化，水杯被熏黑；着火较重区域的顶棚电动吊篮坠落下来后，剩余金属架子，相对较轻的区域电动吊篮尽管没有坠落下来，但也被烧得改头换面，二楼外窗玻璃均被烧穿碎裂，多处墙面被熏黑，可见其时温度之高。
在淋浴区域，墙砖、玻璃和洗手池都被浓烟熏黑，地上上散落着各种洗浴用品和不同尺码的拖鞋。不少房间的窗户玻璃被砸开，地上、窗台、桌面和床上散落着很多碎玻璃，有的地上上还有人们从窗外扔进来砸窗户玻璃的砖头，调度大厅和多个会议室也有烟熏痕迹，会议室桌椅杂乱无章，凌乱不堪。
查询组了解到，事端现场过火面积900平方米，其间二层澡堂和更衣区悉数焚毁，三层、四层部分玻璃迸裂，有烟熏痕迹。那么，为何一个设置在顶棚的电动吊篮起火，会延伸至整个澡堂更衣区，乃至整栋大楼？
记者从查询组了解到，澡堂更衣区域上方的吊篮所运用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃资料，吊篮及更衣柜里边寄存有很多衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：1700多个吊篮升到吊顶后，在咱们工友洗澡的上方形成了可燃物的库房，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，还有一些洗漱用品，还有工友用的矿灯、氧气自救器，这里边是带到20兆帕到30兆帕的压力。在火场中发现了100多具这种氧气自救器，也在某些特定的程度上助燃了这次火势的快速延伸。”
查询组还发现，事发其时，澡堂更衣区域的消防设施多处于手动状况。工人用救活器救活时，喷出的救活剂被电动吊篮底部挡住，底子起不到救活的作用，导致初期火灾处置不力，最终使火势不受任何操控，继而延伸成灾。
王天瑞说： “初期火灾补救不力。早发现、早报警、早处置、早分散是咱们防止人员伤亡的首要的要素，但惋惜的是，产生火灾时的20多分钟，没人报警，报警的反而是外面的一个拉煤司机，这样一个时间段火势现已很大了。”
记者梳理了整个起火时间线分钟时间里，在场工人没有拨打119报警，眼睁睁地看着大火延伸扩展。
查询组了解到，永聚煤业安全管理准则不健全，联建楼消防设施未坚持无缺有用，每层室内消火栓数量缺乏，没有拟定救活和分散逃生预案，也没有对工人进行消防安全训练和分散逃生演练，更没有按规则履行消防操控室24小时双人值勤、持证上岗准则，致使整栋大楼的火灾预警、初起火灾补救、消防设施发动救活、逃生自救、报警求救等多个环节失守，以至于火情产生后，整栋大楼处于不设防状况，任由火势任意延伸扩展。
